医療安全管理指針
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医療安全管理指針

第1章　　総　則

1.基本理念

本管理指針は、金隈病院において提供する医療が、患者にとって、安全かつ適正な良質なものであるため、医療事故の発生防止対策及び医療事故発生時の対応方法について定め、安全管理体制の確立を推進する事を目標とする。

2.安全管理対策のポイント

安全かつ適正な良質の医療を提供するためには、全ての部署及び各職種の職員が、安全管理対策の必要性・重要性を病院組織及び自分自身の課題として認識し、事故防止に努め、防止体制の確立を図ることが必要である。このため当院では、本指針を作成して、各部署の関係者と協議のもとに、安全管理マニュアルを作成するとともに、ひやり・ハット事例及び医療事故の分析評価並びにマニュアルの定期的な見直しを行うことにより、安全管理体制の強化充実を図る必要がある。

3.用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。

1. 医療事故

   医療に係る場所で、医療の全過程において発生する全ての人身事故（予想外の出来事）で、以下の場合を含む。尚、医療従事者の過失の有無を問わず、不可抗力と思われる事象も含む。

   1. 死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合。
   2. 患者が廊下等で転倒し負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。
   3. 患者についてたけでなく、注射針の誤刺のように医療従事者に被害が生じた場合。

2. ひやり・ハット事例

   患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常の現場で、”ひやり”としたり、”ハッ”とした経験を有する事例。

3. 職員

   本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、検査技師、事務職員等あらゆる職種を含む。

4. 上席者

   当該職員の直上で管理的立場にある者

4.組織

医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、医療法人相生会金隈病院組織規定に基づき、金隈病院医療安全管理部門（以下「医療安全管理部門」という）を設置し、医療安全管理委員会を置く。

第2章　　医療安全管理委員会

1.医療安全管理委員会の設置

院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。

2.委員の構成

1. 医療安全管理委員会の構成は、以下のとおりとする。（任期　1年）

   1. 医師2名（内1名は委員長を務める）
   2. 看護部長
   3. 医療安全管理者
   4. 看護師長
   5. 看護師
   6. 薬剤師
   7. リハビリ
   8. 事務職
   9. 医療相談員（患者サポート苦情処理委員会）
2. 委員長に事故あるときは、もう１名の医師がその職務を代行する。

3.任務

医療安全管理委員会は、主として院内の医療事故防止活動および以下の任務を負う。

1. 医療安全委員会の開催および運営
2. 各部署の職員が医療安全対策の必要性・重要性を認識し事故防止に努め、安全で良質の医療を提供する。このため、ヒヤリ・ハット報告書・事故報告書からの分析・評価、院内巡視による医療安全対策の実施状況を把握し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策の推進
3. 院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
4. 院内巡視による医療安全対策の実施状況の把握
5. 週1回程度カンファレンスを開催し、医療安全に関する評価を実施
6. 医療安全管理委員会および医療安全管理者の活動実績の記録

4.医療安全管理者の業務

医療安全管理者の位置づけとして、医療機関の管理者から安全管理のために必要な権限の委譲と、人材予算及びインフラなど必要な資源を付与され管理者の指示に基づいてその業務を行う者とする医療安全管理者は、次の業務を行う。

1. 安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行う。
2. 医療安全対策に係る研修を修了した専任の看護師を配置し 医療安全対策に関する業務を行い 事故防止を図る。
3. 医療安全対管理員会への出席。
4. 医療安全管理部員と共に院内巡視を行い、医療安全対策の実施状況を把握し医療安全確保に必要な業務改善等の提案・指導を行う。
5. 医療安全対策のための各部門との調整を行う。
6. 医療安全対策に関する職員の研修計画・実施する。
7. 医療安全に関する患者・家族の相談への対応のために相談室との連携を密にする。
8. 医療安全管理部門が週１回行うカンファレンスに参加し、ヒヤリハット報告からの分析医療安全対策に関する評価を行う。
9. 医療安全の取り組みに対する実施状況の把握・評価を行う。
10. 活動記録をする。

5.委員会の開催および活動の記録

1. 委員会は原則として、月1回、定例会を開催するほか、必要に応じて委員長が招集する。
2. 委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、２年間これを保管する。

第3章　　報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

1.報告とその目的

この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。 具体的には、①院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等（ひやり・ハット体験事例）を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること。
②これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。
これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。

2.報告にもとづく情報収集

1. 報告すべき事項

   すべての職員は、院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれぞれに示す期間を超えない範囲で、速やかに報告するものとする。

   1. 医療事故
      医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、発生後直ちに上席者へ。　上席者からは直ちに院長へと報告する。
   2. 医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例
      速やかに上席者へ
   3. その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
      適宜、上席者へ

2. 報告の方法

   1. 前項の報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。報告様式は（別紙1）とする。ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。報告ルートは、フローチャートを参照する（別紙2・別紙2-2）
   2. 報告は、診療録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。
   3. 自発的報告がなされるよう上席者は報告者名を省略して報告することができる。
   4. 介護医療院においては、患者に身体的影響を及ぼすなど病状変化が生じる場合はその患者が介護保険を受けている市町村に報告する。報告様式は市町村指定の書式を使用する。（別紙3）

3. 報告内容の検討等

   1. 改善策の策定
      医療安全管理委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、組織として改善に必要な防止対策を作成するものとする。
   2. 改善策の実施状況の評価
      医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

4. その他

   1. 院長および医療安全管理委員会の委員、各部署の所属長は、報告された事例について職務上知りえた内容を、正当な理由なく他の第三者に告げてはならない。
   2. 本項の定めにしたがって報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。

第4章　　安全管理のためのマニュアルの整備

1.安全管理マニュアル

安全管理のため、院内の他の委員会と協力して以下のマニュアルを整備する。

1. 感染症対策マニュアル
2. 医薬品安全管理マニュアル
3. 褥創対策マニュアル
4. その他（放射線取り扱い安全マニュアル）

2.安全管理マニュアルの作成と見直し

1. 上記のマニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
2. マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
3. マニュアルは、作成、改変のつど、医療安全管理委員会に報告する。

3.安全管理マニュアル作成の基本的な考え方

1. 安全管理マニュアルの作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における機器予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
2. 安全管理マニュアルの作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、すべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。

第5章　　医療安全管理のための研修

1.医療安全管理のための研修の実施

1. 医療安全管理委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、1年に2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
2. 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、病院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
3. 職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
4. 病院長は、（１）の定めにかかわらず、院内で重大な事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。
5. 医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、２年間保管する。

2.医療安全管理のための研修の実施方法

医療安全管理のための研修は、病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘して講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。

第6章　　事故発生時の対応

1.救急措置の最優先

医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
また、院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。

2.院長への報告など

1. 前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を、上席者を通じてあるいは直接に病院長などへ迅速かつ正確に報告する。
2. 病院長は、必要に応じて医療安全管理委員会を緊急招集・開催し、対応を検討する。
3. 報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

3.患者・家族・遺族への説明

1. 事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
   患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
2. 説明を行った職員は、その事実および説明の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

第7章　　その他

1.本指針の見直し、改正

1. 医療安全管理委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
2. 本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。

2.情報の共有

1. 医療安全対策に関する指針は、いつでも閲覧できる様に医療安全相談窓口に設置する。
2. 医療安全相談窓口に医療安全に関する相談があった場合は、医療安全管理者に報告し適切に対応する。